Formulaire d'adhésion - Les Dragons du Tao

01 Informations personnelles

Nom * Prénom *

Sexe *

Féminin Masculin

Date de naissance * Profession (facultatif)

Adresse *

Code postal * Commune *

Téléphone * Email *

Personne à prévenir en cas d’urgence

Nom Prénom Téléphone

02 Créneau de cours

La salle est limitée à 15 pratiquants par séance. Vous pouvez venir à n’importe quel cours de la semaine, sous réserve de places disponibles — merci d’indiquer au moins votre créneau principal.

Créneau principal *

Mardi 12h15 – 13h30 Mercredi 17h – 18h15 (débutant) Mercredi 18h30 – 19h45 Jeudi 12h15 – 13h30 (débutant) Jeudi 19h15 – 20h30 (débutant)

Autres créneaux qui vous intéressent également (facultatif, sous réserve de places)

Mardi 12h15 – 13h30 Mercredi 17h – 18h15 (débutant) Mercredi 18h30 – 19h45 Jeudi 12h15 – 13h30 (débutant) Jeudi 19h15 – 20h30 (débutant)

03 Santé et pratique

Le certificat médical n’est pas obligatoire : répondez directement au questionnaire de santé officiel QS-SPORT ci-dessous (Cerfa n°15699*01). Il porte sur les 12 derniers mois.

Confidentialité de vos réponses

Vos réponses à ce questionnaire relèvent du secret médical et ne sont pas transmises à l’association. Seul le résultat (certificat médical nécessaire ou non) sera pris en compte lors de l’envoi de votre fiche.

Questionnaire de santé « QS – SPORT »

Ce questionnaire de santé permet de savoir si vous devez fournir un certificat médical pour renouveler votre licence sportive.

Durant les 12 derniers mois

1. Un membre de votre famille est-il décédé subitement d’une cause cardiaque ou inexpliquée ?

Oui Non

2. Avez-vous ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations, un essoufflement inhabituel ou un malaise ?

Oui Non

3. Avez-vous eu un épisode de respiration sifflante (asthme) ?

Oui Non

4. Avez-vous eu une perte de connaissance ?

Oui Non

5. Si vous avez arrêté le sport pendant 30 jours ou plus pour des raisons de santé, avez-vous repris sans l’accord d’un médecin ?

Oui Non

6. Avez-vous débuté un traitement médical de longue durée (hors contraception et désensibilisation aux allergies) ?

Oui Non

A ce jour

7. Ressentez-vous une douleur, un manque de force ou une raideur suite à un problème osseux, articulaire ou musculaire (fracture, entorse, luxation, déchirure, tendinite, etc.) survenu durant les 12 derniers mois ?

Oui Non

8. Votre pratique sportive est-elle interrompue pour des raisons de santé ?

Oui Non

9. Pensez-vous avoir besoin d’un avis médical pour poursuivre votre pratique sportive ?

Oui Non

NB : Les réponses formulées relèvent de la seule responsabilité du licencié.

Allergies à signaler (huiles essentielles, encens…) ou autre problème de santé J’autorise la collecte de ces informations de santé

Avez-vous déjà pratiqué ?

Qi Gong Tai Chi Yoga

Autre discipline douce

Que recherchez-vous dans cette pratique ?

Autre

04 Cotisation annuelle

📄 Télécharger la demande de licence (PDF)

Demande de licence complétée (à renvoyer une fois remplie et signée — pdf, jpg, png ou heic) Cotisation annuelle — 220 €

Licence et assurance comprises — 30 séances minimum

Tarif réduit — 195 €

Demandeur d’emploi ou étudiant, sur justificatif

+ Frais d’adhésion : 14 € (Maison Pour Tous d’Ergué-Armel), à régler séparément.

Parrainage — -20 € pour vous et votre parrain/marraine

Si vous êtes parrainé(e), indiquez le nom de votre parrain ou marraine ci-dessous. La réduction est appliquée aux deux cotisations.

Parrainé(e) par (nom du parrain / de la marraine) (facultatif)

Mode de paiement *

Chèque (1 à 3, à l’ordre de Les Dragons du Tao, montants arrondis à l’euro) Espèces (en une seule fois) Virement via HelloAsso Chèques vacances

1er chèque encaissé aussitôt, les suivants un par mois. Le chèque MPT (14 €) est distinct.

📎 Payer en ligne via HelloAsso →

05 Autorisation de droit à l’image

L’association peut prendre des photos ou vidéos lors de ses activités pour les utiliser sur son site internet, ses réseaux sociaux, dans la presse ou ses supports de communication.

J’autorise l’utilisation de mon image dans ce cadre : *

Oui Non Oui, avec restrictions

Précisez (si restrictions)

Consentement révocable à tout moment sur simple demande.

06 Comment avez-vous connu l’association ?

Autre

07 Communication (facultatif)

Rejoindre le groupe Signal de l’association S’inscrire à la newsletter de l’association

Signal : messagerie mobile gratuite et sécurisée, réservée aux infos pratiques du club (annulations, sorties…). Newsletter : actualités et événements, quelques fois par an. Quittables à tout moment.

💬 Rejoindre le groupe Signal maintenant →

08 Protection des données personnelles

Responsable de traitement : Les Dragons du Tao. Données utilisées pour la gestion de l’adhésion et la sécurité des pratiquants (santé/image sur consentement), conservées durée adhésion + délais légaux comptables. Droits d’accès, rectification, suppression, réclamation CNIL. Contact : contact@lesdragonsdutao.fr

Fiche d’adhésion — Qi Gong

01 Informations personnelles

02 Créneau de cours

03 Santé et pratique

04 Cotisation annuelle

05 Autorisation de droit à l’image

06 Comment avez-vous connu l’association ?

07 Communication (facultatif)

08 Protection des données personnelles

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