Formulaire d’adhésion — Les Dragons du Tao

Fiche d’adhésion — Qi Gong

Les Dragons du Tao · MPT d’Ergué-Armel, Quimper

Saison 2026 – 2027

* champ obligatoire

01 Informations personnelles

Sexe *
Personne à prévenir en cas d’urgence

02 Créneau de cours

La salle est limitée à 15 pratiquants par séance. Vous pouvez venir à n’importe quel cours de la semaine, sous réserve de places disponibles — merci d’indiquer au moins votre créneau principal.

Créneau principal *
Autres créneaux qui vous intéressent également (facultatif, sous réserve de places)

03 Santé et pratique

Le certificat médical n’est pas obligatoire : répondez directement au questionnaire de santé officiel QS-SPORT ci-dessous (Cerfa n°15699*01). Il porte sur les 12 derniers mois.

Confidentialité de vos réponses

Vos réponses à ce questionnaire relèvent du secret médical et ne sont pas transmises à l’association. Seul le résultat (certificat médical nécessaire ou non) sera pris en compte lors de l’envoi de votre fiche.

Questionnaire de santé « QS-SPORT »
1. Un membre de votre famille est-il décédé subitement d’une cause cardiaque ou inexpliquée ?
2. Avez-vous ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations, un essoufflement inhabituel ou un malaise ?
3. Avez-vous eu un épisode de respiration sifflante (asthme) ?
4. Avez-vous eu une perte de connaissance ?
5. Si vous avez arrêté le sport pendant 30 jours ou plus pour des raisons de santé, avez-vous repris sans l’accord d’un médecin ?
6. Avez-vous débuté un traitement médical de longue durée (hors contraception et désensibilisation aux allergies) ?
7. Ressentez-vous une douleur, un manque de force ou une raideur suite à un problème osseux, articulaire ou musculaire (fracture, entorse, luxation, déchirure, tendinite, etc.) survenu durant les 12 derniers mois ?
8. Votre pratique sportive est-elle interrompue pour des raisons de santé ?
9. Pensez-vous avoir besoin d’un avis médical pour poursuivre votre pratique sportive ?

Vous avez répondu NON à toutes les questions : pas de certificat médical à fournir.

Au moins une réponse OUI : un certificat médical est nécessaire. Consultez un médecin, présentez-lui ce questionnaire, puis joignez le certificat ci-dessous.

Avez-vous déjà pratiqué ?
Que recherchez-vous dans cette pratique ?

04 Cotisation annuelle

+ Frais d’adhésion : 14 € (Maison Pour Tous d’Ergué-Armel), à régler séparément.

Parrainage — -20 € pour vous et votre parrain/marraine

Si vous êtes parrainé(e), indiquez le nom de votre parrain ou marraine ci-dessous. La réduction est appliquée aux deux cotisations.

Mode de paiement *

1er chèque encaissé aussitôt, les suivants un par mois. Le chèque MPT (14 €) est distinct.

Payer en ligne via HelloAsso →

05 Autorisation de droit à l’image

L’association peut prendre des photos ou vidéos lors de ses activités pour les utiliser sur son site internet, ses réseaux sociaux, dans la presse ou ses supports de communication.

J’autorise l’utilisation de mon image dans ce cadre : *

Consentement révocable à tout moment sur simple demande.

06 Comment avez-vous connu l’association ?

07 Communication (facultatif)

Signal : messagerie mobile gratuite et sécurisée, réservée aux infos pratiques du club (annulations, sorties…). Newsletter : actualités et événements, quelques fois par an. Quittables à tout moment.

Rejoindre le groupe Signal maintenant →

08 Protection des données personnelles

Responsable de traitement : Les Dragons du Tao. Données utilisées pour la gestion de l’adhésion et sécurité (santé/image sur consentement). Droits d’accès, rectification, suppression, réclamation CNIL. Contact : contact@lesdragonsdutao.fr

Après envoi, réglez votre cotisation selon le mode de paiement choisi ci-dessus (chèque, espèces, HelloAsso ou chèques vacances).

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Votre fiche d’adhésion a bien été prise en compte. Vous recevrez une confirmation par email prochainement.